ΓΟΝΙΔΙΑΚΟΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ

EVALUATION OF HEARING LOSS WITH GENETIC TESTING

Η νευροαισθητήρια βαρηκοΐα εμφανίζεται αμέσως ή σε μικρό χρονικό διάστημα μετά τη γέννηση αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε οποιαδήποτε ηλικία της ζωής ενός παιδιού. 

 

Η κληρονομική νευροαισθητήρια βαρηκοΐα εξακολουθεί να αποτελεί ένα σημαντικό ιατρικό πρόβλημα παρά τη μεγάλη πρόοδο που έχει σημειωθεί στην έγκαιρη διάγνωση και στην άμεση θεραπευτική παρέμβαση.

 

Η βαρηκοΐα που εκδηλώνεται νωρίς στη ζωή ενός ανθρώπου μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη της ομιλίας και της γλώσσας, την κοινωνική και συναισθηματική ανάπτυξη, τη συμπεριφορά και τα σχολικά επιτεύγματα.

 

Κάποιες περιπτώσεις ήπιας βαρηκοΐας παραμένουν αδιάγνωστες γιατί τα προσβεβλημένα παιδιά διατηρούν έναν βαθμό ακοής ώστε να αναπτύσσουν την ομιλία αλλά όταν καλούνται να απαντήσουν σε ερωτήσεις μέσα στον θόρυβο της σχολικής τάξης δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν.

 

Γι’ αυτό το ενδεχόμενο βλάβης της ακοής θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε παιδί με δυσκολίες ομιλίας και γλώσσας ή επιδόσεις κάτω του φυσιολογικού, κακή συμπεριφορά ή απροσεξία στο σχολείο.

 

Επίπτωση της βαρηκοΐας στα νεογέννητα : Σε κάθε 1000 γεννήσεις αντιστοιχούν 2-4 νεογνά με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα διαφόρου βαθμού από τα οποία το 1 στα 1000 πάσχει από βαριά αμφοτερόπλευρη νευρογενή βαρηκοΐα (>75db).

 

Η βαρηκοΐα μπορεί να είναι περιφερικής ή κεντρικής προέλευσης.

 

Βαρηκοΐα αγωγιμότητας (ΒΑ) προκαλείται συνήθως από δυσλειτουργία στη μετάδοση του ήχου διαμέσου του έξω ή του μέσου ωτός. Είναι ο πιο συχνός τύπος βαρηκοΐας στα παιδιά . Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι επίκτητες με συχνότερη αιτία την ύπαρξη υγρού στο μέσο ους και την διάτρηση του τυμπανικού υμένα (από μέση ωτίτιδα). Συγγενείς αιτίες περιλαμβάνουν ανωμαλίες του πτερυγίου του ωτός, στένωση/ατρησία του έξω ακουστικού πόρου, διακοπή της συνέχειας των ακουστικών οσταρίων και μάζες στο μέσο ους (συγγενές χολοστεάτωμα).

 

Νευροαισθητήρια Βαρηκοΐα προκαλείται από βλάβη ή δυσπλασία δομών του έσω ωτός (βλάβες στο κοχλία, το ακουστικό νεύρο και την κεντρική ακουστική οδό).

 

Συνδυασμός Βαρηκοΐας αγωγιμότητας και Νευροαισθητήριας Βαρηκοΐας θεωρείται Βαρηκοΐα Μικτού Τύπου.

 

ΝΕΥΡΟΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΒΡΗΚΟΙΑ (ΝΑΒ)

 

ΑΙΤΙΑ

 

Η νευροαισθητήρια βαρηκοΐα μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη.

 

Η επίκτητη μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδεις, αυτοάνοσους, τραυματικούς (θόρυβος) και ωτοτοξικούς παράγοντες (φάρμακα). Η πιο συχνή λοιμώδης αιτία συγγενούς ΝΑΒ είναι ο κυτταρομεγαλοιός (CMV).

 

Τα γενετικά αίτια είναι υπεύθυνα μέχρι και για το 50% των περιπτώσεων Νευροαισθητήριας Βαρηκοΐας.

 

Σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί πολλές μεταλλάξεις σε γονίδια που ευθύνονται για την εμφάνιση Κληρονομικής Μη Συνδρομικής Νευροαισθητήριας Βαρηκοΐας.

 

Επίσης πολλά γενετικά σύνδρομα, τα οποία ορίζονται από ειδικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν στα συμπτώματά τους νευροαισθητήρια βαρηκοΐα.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

 

Νεογνά : παράγοντες υψηλού κινδύνου από το ιστορικό:

 

1) Οικογενειακό κληρονομικό ιστορικό βαρηκοΐας 2) Συγγενείς λοιμώξεις (κυτταρομεγαλοϊός, τοξοπλάσμωση, ερυθρά κ.ά.) 3) Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες (συμπεριλαμβανομένων των ανωμαλιών του πτερυγίου του ωτός και του ακουστικού πόρου) 4) Βάρος γέννησης < 1.500 γρ 5) Ίκτερος που απαιτεί αφαιμαξομετάγγιση 6) Ωτοτοξική φαρμακευτική αγωγή (αμινογλυκοσίδες) 7) Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα 8) Ασφυξία κατά τον τοκετό 9) Στίγματα ή άλλα ευρήματα σχετιζόμενα με σύνδρομα τα οποία περιλαμβάνουν βαρηκοΐα

 

Παιδιά 4 εβδομάδων - 2 ετών ύποπτα για βαρηκοΐα :

 

Ανησυχία γονέων σχετικά με την ακοή, την ομιλία, τη γλώσσα ή καθυστέρηση της ανάπτυξης : Συνηθισμένοι θόρυβοι (γάβγισμα σκύλου, παλαμάκια, κουδουνίστρα) δεν αποσπούν τα παιδιά από το παιχνίδι και δεν στρίβουν το κεφάλι χωρίς να τα βλέπουν. Δεν προσπαθούν να μιμηθούν τις φωνές που ακούνε. Δεν εμπλουτίζουν το λεξιλόγιό τους (πέρα από τις λέξεις μπαμπά – μαμά).
Ιστορικό υποτροπιάζουσας μέσης ωτίτιδας με εξίδρωμα για τουλάχιστον 3 μήνες.

 

Παιδιά 2 - 5 ετών ύποπτα για βαρηκοΐα :

 

Μιλάτε στο παιδί και ρωτάει τι και πώς. Δεν απαντάει όταν βρίσκεται στο διπλανό δωμάτιο. Ακούει τηλεόραση σε μεγαλύτερη ένταση από τη συνηθισμένη.
Ιστορικό υποτροπιάζουσας μέσης ωτίτιδας με εξίδρωμα για τουλάχιστον 3 μήνες
Οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής βαρηκοΐας καθυστερημένης έναρξης (παιδικής ηλικίας).

 

ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΒΑΡΗΚΟΙΑ

 

Η κληρονομική νευροαισθητήρια βαρηκοΐα μπορεί εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

 

Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν την απώλεια της ακοής στο ένα ή και στα δύο αυτιά, την αδυναμία αντίληψης από χαμηλής μέχρι υψηλής έντασης ήχων. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει σταθερή κλινική εικόνα ή προοδευτική επιβάρυνση των συμπτωμάτων με το πέρασμα των χρόνων.

 

Η γενετική βαρηκοϊα μπορεί να είναι μέρος ενός συνδρόμου (πάνω από 400 σύνδρομα περιλαμβάνουν διαταραχές της ακοής) αλλά και μη-συνδρομική, ακολουθώντας και τους τρεις πιθανούς τύπους κληρονομικότητας: υπολειπόμενη, επικρατή και φυλοσύνδετη.

Συχνά μπορεί να συνυπάρχει με ανωμαλίες του ωτός και του οφθαλμού και με διαταραχές του μεταβολικού, του μυοσκελετικού, του νεφρικού και του νευρικού συστήματος.

 

Η μη-συνδρομική βαρηκοΐα και ειδικότερα η μορφή που εκδηλώνεται πριν την ανάπτυξη της γλωσσικής επικοινωνίας στα παιδιά, είναι σε ποσοστό >50% γενετικό νόσημα, που οφείλεται κύρια σε μεταλλάξεις υπολειπόμενου χαρακτήρα με μεγάλη συχνότητα φορέων στον πληθυσμό.

 

Συγκεκριμένα το 75-80% όλων των περιπτώσεων κληρονομούνται με τρόπο αυτοσωμικό υπολειπόμενο, γεγονός που σημαίνει ότι για να εκφραστεί σε ένα έμβρυο η νόσος αρκεί να υπάρχουν δύο φορείς φυσιολογικοί γονείς. Από τις υπόλοιπες περιπτώσεις το 20 – 25% κληρονομείται με τρόπο αυτοσωμικό επικρατή και το 1-2% μέσω της φυλοσύνδετη κληρονομικότητας.

 

Περισσότερα από 120 γονίδια υπολογίζεται ότι ενέχονται στη βαρηκοΐα τα οποία σχετίζονται τόσο με συνδρομικές, όσο και με μη-συνδρομικές μορφές της νόσου. Ωστόσο, μεταλλάξεις σε δύο από αυτά τα γονίδια, της κοννεξίνης 26 (GJB2) και της κοννεξίνης 30 (GJB6), αντιπροσωπεύουν ποσοστό περισσότερο από 65% της μη-συνδρομικής υπολειπόμενης βαρηκοΐας και περίπου 35% της σποραδικής μορφής, με συχνότητα φορέων στον γενικό πληθυσμό 1 στους 33.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Σήμερα εφαρμόζεται ο καθολικός έλεγχος των νεογέννητων για τη βαρηκοΐα πριν την έξοδο από το μαιευτήριο ή αμέσως μετά με τη μέθοδο των ωτοακουστικών εκπομπών.

 

Σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων προγραμματίζεται επανάληψη των ωτοακουστικών εκπομπών μετά από διάστημα 2 εβδομάδων και αν τα αποτελέσματα είναι πάλι παθολογικά τότε προγραμματίζεται έλεγχος με ακουστικά προκλητά δυναμικά.

 

Αν ο έλεγχος με τη μέθοδο των προκλητών δυναμικών συνηγορεί υπέρ νευροαισθητήριας βαρηκοΐας προγραμματίζεται γενετικός έλεγχος και Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου για τη διερεύνηση της αιτίας.

 

Οικογένειες ή παιδιά με τη διάγνωση νευροαισθητήριας βαρηκοΐας ή ενός συνδρόμου σχετιζόμενου με βαρηκοΐα, θα πρέπει να εξετάζουν το ενδεχόμενο γενετικής συμβουλευτικής, κατά την οποία ο γενετιστής θα συζητήσει μαζί τους την πιθανότητα να γίνουν παρόμοιες διαγνώσεις σε μελλοντικές εγκυμοσύνες (με αμνιοπαρακέντηση).

 

ΕΓΚΑΙΡΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

 

Σήμερα με τη χρήση των σύγχρονων ακουστικών βαρηκοΐας και των κοχλιακών εμφυτευμάτων επιτυγχάνεται η έγκαιρη και αποτελεσματική ακουστική υποβοήθηση των βαρήκοων και κωφών παιδιών.
Εκτός από την ιατρική παρέμβαση, η πρώιμη εκπαιδευτική παρέμβαση (με λογοθεραπεία) είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική ανάπτυξη του λόγου και της γλώσσας.

 

Δουλγέρης Κυριάκος,  Παιδίατρος

Βρείτε μας στο facebook : https://www.facebook.com/doulgeriskyriakos/

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ

Η Κυστική Ίνωση είναι μία κληρονομούμενη νόσος που μεταφέρεται από τους γονείς στα παιδιά με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Δηλαδή όταν και οι δύο γονείς είναι φορείς του παθολογικού γονιδίου, τότε το παιδί τους έχει 25% πιθανότητα να πάσχει από κυστική ίνωση.

Αποτελεί το συχνότερο κληρονομικό νόσημα στη λευκή φυλή, με περίπου ένα στα 2.000-2.500 παιδιά να γεννιούνται κάθε χρόνο στην Ελλάδα με κυστική ίνωση (συνολικά 50-60 παιδιά το χρόνο στην Ελλάδα) και 4-5% του συνολικού πληθυσμού να είναι φορείς (περίπου 500.000 Έλληνες είναι φορείς) .

Δυστυχώς παρά τα υψηλά αυτά ποσοστά η ενημέρωση ως προς τα πρώιμα συμπτώματα και κυρίως την πρόληψη της κυστικής ίνωσης είναι αρκετά περιορισμένη. Συγκριτικά παρόλο που στην Ελλάδα η Μεσογειακή Αναιμία εμφανίζει ποσοστό φορέων περίπου διπλάσιο (8-10%), λόγω της ενημέρωσης και του εκτεταμένου προγράμματος προγεννητικού ελέγχου τα τελευταία 20 χρόνια, οι γεννήσεις ασθενών παιδιών δεν ξεπερνούν τις 5 κάθε χρόνο.

Η κυστική ίνωση προκαλείται από μία ποικίλα μεταλλάξεων στο γονίδιο cftr. Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη που ελέγχει τη διέλευση ιόντων χλωρίου μέσω των επιθηλιακών κυττάρων σε διάφορα όργανα, όπως οι πνεύμονες, το πάγκρεας, οι ιδρωτοποιοί αδένες και το έντερο. Πάνω από 1800 μεταλλάξεις έχουν βρεθεί σε αυτό το γονίδιο που επηρεάζουν σε διαφορετικό βαθμό την λειτουργικότητα της πρωτείνης. Το αποτέλεσμα είναι παχύρευστες εκκρίσεις να παράγονται και να επηρεάζουν κυρίως τη λειτουργία των πνευμόνων, του εντέρου, του παγκρέατος και του γεννητικού συστήματος.

Οι παχύρευστες εκκρίσεις μπορεί να προκαλούν αποφρακτικά φαινόμενα στους πνεύμονες, κάνοντας το παιδί να είναι πολύ επιρρεπές σε επεισόδια αναπνευστικής δυσχέρειας. Η κολλώδης βλέννα παρέχει ευνοϊκό περιβάλλον για βακτηρία και οδηγεί τελικά στο να προκληθούν σοβαρές λοιμώξεις των πνευμόνων. Επιπλέον, παχύρευστες εκκρίσεις οδηγούν το πάγκρεας σε ανεπάρκεια, καθώς τα παγκρεατικά ένζυμα δεν μπορούν να φτάσουν στο λεπτό έντερο, ώστε για να απορροφηθούν τα θρεπτικά συστατικά από το φαγητό. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μεγάλα λιπαρά κόπρανα, δυσαπορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και καχεκτική ανάπτυξη.

Το 94% των θανάτων από κυστική ίνωση οφείλεται σε αναπνευστική ανεπάρκεια, ενώ αυτή τη στιγμή άτομα με κυστική ίνωση ζουν κατά μέσο όρο 35 χρόνια.



Τα κύρια συμπτώματα

Τα συμπτώματα πρωτοεμφανίζονται στον πρώτο χρόνο της ζωής του παιδιού αν και μπορεί να εμφανιστούν και αργότερα στην παιδική ηλικία. Στα νεογνά, ο ειλεός από μηκώνιο ή ο ίκτερος μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου. Από τα πρώτα συμπτώματα επίσης είναι η κακή πρόσληψη βάρους του βρέφους. Οι γονείς μπορεί επίσης να παρατηρήσουν έναν διαρκή βήχα.

Σταδιακά τα συμπτώματα από το αναπνευστικό γίνονται ολοένα και συχνότερα : χρόνια βρογχιολίτιδα, συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού. Στα μεγαλύτερα παιδιά συχνότερα υπάρχει χρόνιος παραγωγικός βήχας, υποτροπιάζοντα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής, μειωμένη ανάπτυξη, γαστρεντερικές διαταραχές (μεγάλα, λιπαρά κόπρανα).

Μερικές φορές η ασθένεια αυτή μπορεί να μην γίνει εμφανής μέχρι το παιδί να έχει μια σειρά από επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των πνευμόνων ή σοβαρά προβλήματα ανάπτυξης.

Διάγνωση

Η εξέταση για την διάγνωση της κυστικής ίνωσης, εφόσον υπάρχουν βάσιμες υποψίες, είναι μια δοκιμή που ονομάζεται τεστ ιδρώτα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται οριστικά με γονιδιακό έλεγχο (DNA ανάλυση) σε δείγμα αίματος σε εξειδικευμένα κέντρα ελέγχου γενετικού υλικού.


Υπάρχει θεραπεία ;

Από την στιγμή που ο ασθενής θα διαγνωστεί με κυστική ίνωση είναι αναγκασμένος να βρίσκεται συνεχώς υπό ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερα πολυδάπανη φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο ριζική θεραπεία για τη νόσο δεν υπάρχει μέχρι στιγμής. Στα τελικά στάδια η μόνη λύση είναι μεταμόσχευση πνευμόνων εφόσον βρεθεί κατάλληλος δότης.

Παρ’ όλα αυτά οι επιστημονικές έρευνες για την θεραπεία της νόσου εξελίσσονται, δίνοντας ελπίδες με νέα φάρμακα που στοχεύουν στο αίτιο της νόσου και όχι απλά στην θεραπεία των συμπτωμάτων.



Η σημασία του Προγεννητικού Ελέγχου

Το υπεύθυνο για την κυστική ίνωση γονίδιο ταυτοποιήθηκε το 1989. Από τότε είναι εφικτός ο προγεννητικός έλεγχος για τα ζευγάρια που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, σε εργαστήρια γενετικής που κάνουν μοριακό έλεγχο του DNA, από δείγμα που θα δώσουν οι υποψήφιοι γονείς.


Θα πρέπει να γίνει αντιληπτό ότι όλες οι γυναίκες θα πρέπει να εξετάζονται για φορεία του παθολογικού γονιδίου, κατά προτίμηση πριν μείνουν έγκυες ή πολύ νωρίς κατά την εγκυμοσύνη, ώστε ο προγεννητικός έλεγχος να έχει ουσιαστική - παρεμβατική αξία.



Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις γίνονται οι εξής εξετάσεις στην μέλλουσα μητέρα :

Α) Αν δεν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό η εξέταση των 23 πιο συχνών μεταλλάξεων( καλύπτει πάνω από το 70% των μεταλλάξεων) είναι αρκετή ώστε να αποκλείσουμε σε ικανοποιητικό βαθμό την πιθανότητα το έμβρυο να πάσχει από κυστική ίνωση.

Β) Αν υπάρχει θετικό ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό (π.χ. οικογενειακό ιστορικό θετικό για κυστική ίνωση, υπερηχογενές έντερο ή ασβεστώσεις στο έμβρυο κατά τον υπέρηχο Β επιπέδου, σύζυγος με κυστική ίνωση) συστήνεται η διερεύνηση περισσότερων μεταλλάξεων (πάνω από 80%) ή ακόμα και ο έλεγχος ολόκληρου του γονιδίου cftr (πάνω από το 95% των μεταλλάξεων)

Σε περίπτωση που η γυναίκα βρεθεί θετική σε μία ή περισσότερες μεταλλάξεις, θα πρέπει να εξεταστεί με τον ίδιο τρόπο και ο σύζυγος, και μάλιστα σε μεγαλύτερο εύρος μεταλλάξεων ώστε να μειωθεί το υπολειπόμενο ποσοστό αδιερεύνητων μεταλλάξεων. Αν βρεθεί και ο σύζυγος θετικός για παθολογικό γονίδιο τότε συστήνεται έλεγχος του εμβρύου.

Ο έλεγχος της μετάλλαξης ΔF508 : Επειδή έχει ακουστεί στο παρελθόν ότι είναι αρκετός ο έλεγχος μίας μετάλλαξης, της ΔF508, πρέπει να τονιστεί πως μπορεί η συγκεκριμένη μετάλλαξη να αποτελεί την πιο συχνή (περίπου το 50% των μεταλλάξεων) ωστόσο ο έλεγχός της δεν αρκεί. Διότι παραμένει αδιερεύνητο μεγάλο ποσοστό μεταλλάξεων που προκαλούν σοβαρή κλινική εικόνα κυστικής ίνωσης.

Στην Ελλάδα ο συγκεκριμένος προγεννητικός έλεγχος δεν είναι υποχρεωτικός και δεν καλύπτεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία, με αποτέλεσμα κάθε εβδομάδα να γεννιέται ένα παιδί που πάσχει από κυστική ίνωση.


Ο προγεννητικός έλεγχος γίνεται σε ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα με απλή αιματολογική εξέταση (μοριακό γενετικό έλεγχο) στη μέλλουσα μητέρα, η οποία δεν θα πρέπει να είναι περισσότερο από 14 εβδομάδων έγκυος, ώστε η γενετική συμβουλευτική και ο προγεννητικός έλεγχος να έχει ουσιαστική - παρεμβατική αξία.

Ο συγκεκριμένος προγεννητικός έλεγχος μπορεί να γίνει και στο Κέντρο Μεσογειακής Αναιμίας, του Νοσοκομείου Λαϊκό, καθώς και στο Νοσοκομείο Παίδων Αγ. Σοφία με χρηματική συμμετοχή του ασφαλισμένου.

Δουλγέρης Κυριάκος,  Παιδίατρος

Βρείτε μας στο facebook : https://www.facebook.com/doulgeriskyriakos/