ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ ΣΤΑ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ ΒΡΕΦΗ ΠΟΥ ΤΡΕΦΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟ ΜΗΤΡΙΚΟ ΘΗΛΑΣΜΟ

An Overview of Iron in Term Breast-Fed Infants

Συγγραφείς : Wafaa A. Qasem and James K. Friel

Published 2015 Sep 23

ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ – ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ

ΔΟΥΛΓΕΡΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ

Ο σίδηρος είναι ένα απαραίτητο θρεπτικό συστατικό για τη φυσιολογική ανάπτυξη και την νευρολογική ωρίμανση των βρεφών. Η ανεπάρκεια του σιδήρου παραμένει παγκοσμίως η συχνότερη διατροφική έλλειψη στα βρέφη και τα παιδιά μικρότερα των 2 ετών. Σήμερα υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα που υποστηρίζουν την αρνητική επίδραση της ανεπάρκειας του σιδήρου στην νευρολογική και ψυχική ανάπτυξη των παιδιών.

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Σε αυτή την ανασκόπηση θα προβάλλουμε μία σύνοψη των σύγχρονων γνώσεων για την σπουδαιότητα του σιδήρου στα φυσιολογικά τελειόμηνα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά, με επικέντρωση στα οφέλη, τον μεταβολισμό του σιδήρου και τις απαιτήσεις του οργανισμού σε σίδηρο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Οργανισμοί υγείας σε όλο τον κόσμο συστήνουν την εισαγωγή τροφών πλούσιων σε σίδηρο ή συμπληρώματα σιδήρου για τα αναπτυσσόμενα βρέφη, προκειμένου να προληφθεί η ανεπάρκεια σιδήρου. Ωστόσο δεν εφαρμόζεται καθολικός προληπτικός εργαστηριακός έλεγχος για την ανεπάρκεια σιδήρου κατά την βρεφική ηλικία. Απαιτούνται νέες πολυκεντρικές μελέτες με μακροπρόθεσμη παρακολούθηση των βρεφών-παιδιών, για να διερευνηθεί αν υπάρχουν αρνητικές επιδράσεις στην υγεία, από την χορήγηση  συμπληρωμάτων σιδήρου στην βρεφική και νηπιακή ηλικία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η βρεφική ηλικία αποτελεί μία κρίσιμη περίοδο για την ανάπτυξη του εγκεφάλου και γι΄αυτό ελλείψεις σε μικροθρεπτικά συστατικά μπορεί να έχουν δυσμενή επίδραση στην ωρίμανση του και ειδικά στις νευρογνωστικές και νευροψυχολογικές λειτουργίες του (όπως η γλώσσα, η συγκέντρωση, η μνήμη και οι επιτελικές λειτουργίες). Η ανεπάρκεια του σιδήρου παραμένει παγκοσμίως η συχνότερη διατροφική έλλειψη στα βρέφη και τα παιδιά μικρότερα των 2 ετών.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας η σιδηροπενία έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση 1 δισεκατομμυρίου περιπτώσεων αναιμίας το χρόνο σε παγκόσμιο επίπεδο (WHO : Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention and Control A Guide for Programme Managers).

Στην ηλικία των 6 μηνών τα βρέφη βρίσκονται σε κίνδυνο για ανάπτυξη ανεπάρκειας σιδήρου εξαιτίας της εξάντλησης των εμβρυικών αποθεμάτων τους σε συνδυασμό με τον ταχύ ρυθμό ανάπτυξης τους. Επιπλέον η συγκέντρωση του σιδήρου στο μητρικό γάλα είναι σχετικά χαμηλή. Για το λόγο αυτό διάφοροι οργανισμοί υγείας συστήνουν στην ηλικία των 6 μηνών την εισαγωγή τροφών πλούσιων σε σίδηρο ή τη χορήγηση ιατρικών σκευασμάτων σιδήρου προκειμένου τα βρέφη να λάβουν τον απαιτούμενο σίδηρο.

ΤΟ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΟ ΝΕΟΓΝΟ

Τελειόμηνα θεωρούνται τα νεογνά με διάρκεια κύησης 37 έως 42 εβδομάδων. Το φυσιολογικό βάρος ενός υγιούς τελειόμηνου νεογνού κυμαίνεται από 2500 gr έως 4000 gr. Χαμηλού βάρους γέννησης θεωρείται το νεογέννητο με βάρος μικρότερο από 2500 gr ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης. Στους πρώτους λίγους μήνες ζωής, το μήκος του φυσιολογικού τελειόμηνου βρέφους αυξάνεται περίπου κατά 3-5 cm / μήνα. Η περίμετρος κεφαλής αυξάνεται κατά 1-2 cm το μήνα μέχρι την ηλικία των 6 μηνών και αντικατοπτρίζει την ταχεία ανάπτυξη του εγκεφάλου. Η φυσιολογική αύξηση είναι μία σημαντική παράμετρος της φυσιολογικής ανάπτυξης του παιδιού.

Η βρεφική περίοδος χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση και ανάπτυξη που στηρίζεται στις ενδογενείς αποθήκες θρεπτικών συστατικών του βρέφους και σε εξωγενείς πηγές όπως το μητρικό γάλα ή το γάλα φόρμουλα. Το μητρικό γάλα καλύπτει πλήρως όλες τις ανάγκες του βρέφους σε ενέργεια και θρεπτικά συστατικά, στα περισσότερα από τα βρέφη που τρέφονται με αποκλειστικό μητρικό θηλασμό. Ένας εκτενής αριθμός ερευνών αναδεικνύει τα πλεονεκτήματα του μητρικού θηλασμού για τα βρέφη και τις μητέρες τους. Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν τους τομείς της ανάπτυξης, των θρεπτικών συστατικών, του γενικού επιπέδου υγείας , του ανοσοποιητικού συστήματος αλλά και ψυχολογικούς, οικονομικούς και κοινωνικούς τομείς.

Στον Καναδά (σε μία παράλληλη πραγματικότητα πολύ μακριά από τα Ελληνικά πρότυπα) η εισαγωγή του μητρικού θηλασμού γίνεται στο 90.3% των βρεφών, ενώ ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός στην ηλικία των 3 μηνών πέφτει στο 51.7%. Στους 6 μήνες ζωής το ποσοστό των βρεφών που θηλάζουν αποκλειστικά πέφτει στο 14.4%. (Στη χώρα μας παρά τις σημαντικές προόδους της τελευταίας δεκαετίας, ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός στην ηλικία των 3 μηνών αντιστοιχεί μόλις στο 28% των βρεφών).

ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Το 2001 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εξέδωσε οδηγίες για «αποκλειστικό μητρικό θηλασμό έως την ηλικία των 6 μηνών και στη συνέχεια εισαγωγή θρεπτικά επαρκών συμπληρωματικών τροφών, ταυτόχρονα με διατήρηση του μητρικού θηλασμού, έως την ηλικία των 2 ετών ή και περισσότερο». Ως αποκλειστικός μητρικός θηλασμός ορίζεται η χορήγηση μόνο μητρικού γάλακτος ως τροφή ή υγρά στο βρέφος. Η εισαγωγή συμπληρωματικών στερεών τροφών (τυπικά στην ηλικία 6 έως 12 μηνών) ξεκινά όταν τροφές πέρα από το μητρικό γάλα εισάγονται στην διατροφή των βρεφών, επιπρόσθετα στο μητρικό θηλασμό. Ο απογαλακτισμός ορίζεται ως η χορήγηση ξένου γάλακτος (φόρμουλα) στο βρέφος ανεξάρτητα από τη συνέχιση του μητρικού θηλασμού.

Το 2004 ο Οργανισμός Υγείας του Καναδά, αναθεώρησε τις οδηγίες του για την διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού για να υποστηρίξει την στρατηγική του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Πολλές ακόμα οργανώσεις υγείας ανά τον κόσμο υιοθέτησαν τις συστάσεις του ΠΟΥ, όπως η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής (ESPGHAN), το Υπουργείο Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου και το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας της Αυστραλίας.

Παρά το ότι υπάρχει η παγκόσμια παραδοχή ότι το μητρικό γάλα είναι η άριστη πρώτη τροφή για το βρέφος και θα πρέπει να χορηγείται αποκλειστικά και μόνο του για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, ο χρόνος εισαγωγής των συμπληρωματικών στερεών τροφών ποικίλει ανάμεσα στις διάφορες οργανώσεις υγείας. Για παράδειγμα στις ΗΠΑ, οργανισμοί όπως το Υπουργείο Γεωργίας και το Αμερικάνικο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) συστήνουν την εισαγωγή στερεών τροφών μεταξύ 4 έως 6 μηνών. Επιπλέον η έκθεση για την εισαγωγή των συμπληρωματικών τροφών της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής (ESPGHAN) συστήνει την εισαγωγή τροφών όχι νωρίτερα από τις 17 εβδομάδες ζωής και όχι αργότερα από τις 26 εβδομάδες ζωής.

ΣΙΔΗΡΟΣ

Στον ανθρώπινο οργανισμό ο σίδηρος είναι το πιο άφθονο ιχνοστοιχείο και έχει κεντρικό ρόλο σε ένα ευρύ φάσμα λειτουργιών. Η σπουδαιότητα του προέρχεται από την οξειδοαναγωγική του δράση σε πλήθος βιοχημικών αντιδράσεων, μέσω της δισθενούς (Fe²⁺) και της τρισθενούς (Fe³⁺) μορφής του. Η ικανότητα του σιδήρου να αλλάζει την οξειδωτική του κατάσταση, αποδίδοντας ή προσλαμβάνοντας με ευκολία ηλεκτρόνια, του εξασφαλίζει μια προνομιακή θέση στο μεταβολισμό της ζώσας ύλης. 

Ο σίδηρος αποτελεί βασικό συντελεστή της αλυσίδας μεταφοράς ηλεκτρονίων στα μιτοχόνδρια (αναπνευστική αλυσίδα), απαραίτητης για την δημιουργία της τριφοσφωρικής αδενοσίνης (ATP), του «ενεργειακού νομίσματος του κυττάρου». Τα μόρια ΑΤΡ ενεργούν ως βραχυπρόθεσμες "βιολογικές μπαταρίες" οι οποίες διατηρούν την ενέργεια μέχρι να απαιτηθεί αυτή σε διάφορες βιολογικές διεργασίες όπως η ενεργή μεταφορά, σύνθεση νέων υλικών, μετάδοση νευρικών παλμών και η συστολή των μυών.

Περίπου τα 2/3 του σιδήρου του οργανισμού χρησιμοποιούνται ως «λειτουργικός» σίδηρος και κατανέμονται στην Αιμοσφαιρίνη (60%), στη Μυοσφαιρίνη (5%), στην Αίμη και σε Μη αιμικά ένζυμα (5%) και στην Τρανσφερρίνη (5%). Ο υπόλοιπος σίδηρος βρίσκεται αποθηκευμένος σε 2 κυρίως αποθηκευτικές πρωτεΐνες, την Φερριτίνη (20%) και την Αιμοσιδηρίνη (10%).

Στην Αιμοσφαιρίνη η βασική λειτουργία του σιδήρου είναι η μεταφορά οξυγόνου, η οποία είναι απαραίτητη για την κυτταρική αναπνοή. Ο σίδηρος της μυοσφαιρίνης είναι απαραίτητος για την αποθήκευση του οξυγόνου στους μύες. Ως στοιχείο των ιστικών ενζύμων ο σίδηρος είναι σημαντικός για την παραγωγή ενέργειας και τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Τέλος λόγω της παρουσίας του σε μεγάλες συγκεντρώσεις σε πολλές περιοχές του εγκεφάλου, ο σίδηρος παίζει σημαντικό ρόλο στη σύνθεση νευροδιαβιβαστών και στην διαδικασία της μυελίνωσης.

Στη γέννηση, το φυσιολογικό τελειόμηνο νεογνό έχει ένα αξιοσημείωτο απόθεμα σιδήρου της τάξεως των 75 mg/kg, υψηλό αιματοκρίτη και υψηλή συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης αναλογικά με το βάρος του. Κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών της ζωής παρατηρείται μία φυσιολογική μείωση του αιματοκρίτη και της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης και μία μεταβολή της αιμοσφαιρίνης από εμβρυική σε τύπου ενηλίκου.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ

Στον ανθρώπινο οργανισμό η ομοιόσταση του σιδήρου παραμένει σταθερή ώστε να αποτραπεί η ανεπάρκεια ή η υπερφόρτωση. Η ισορροπία επιτυγχάνεται μέσω τριών μηχανισμών : αποθήκευση σιδήρου, επαναχρησιμοποίηση σιδήρου ερυθροκυττάρων και ρύθμιση της απορρόφησης σιδήρου από τις τροφές.

Όταν ο σίδηρος του οργανισμού ανεπαρκεί, η απορρόφηση του σιδήρου από το έντερο είναι η μέγιστη δυνατή ενώ όταν τα επίπεδα σιδήρου είναι επαρκή, η απορρόφηση περιορίζεται. Η απορρόφηση του σιδήρου συμβαίνει κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο με ενεργητική μεταφορά από τον εντερικό αυλό στα κύτταρα των εντερικών λαχνών. Όταν ο οργανισμός χρειάζεται σίδηρο για τις λειτουργίες του μεταβολισμού, απελευθερώνεται από τα κύτταρα του εντέρου στο αίμα και μεταφέρεται συνδεδεμένος με την τρανσφερρίνη στους ιστούς του σώματος και τον μυελό των οστών.

Όταν υπάρχει πλεόνασμα σιδήρου στον οργανισμό, ο σίδηρος αποθηκεύεται συνδεδεμένος ως φερριτίνη στα κύτταρα του εντέρου και ως αιμοσιδηρίνη στο ήπαρ, το σπλήνα και το μυελό των οστών. Με την απόπτωση των κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου, ο σίδηρος που περιέχεται σε αυτά απεκκρίνεται μαζί με τα περιττώματα.

 Ο σίδηρος των ερυθροκυττάρων ανακυκλώνεται από τα μακροφάγα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος.  Τα μακροφάγα εξάγουν τον ενδοκυττάριο σίδηρο τους στην κυκλοφορία του αίματος, μέσω της πρωτεΐνης φερροπορτίνης. Στη συνέχεια ο σίδηρος μεταφέρεται στο αίμα συνδεδεμένος με την τρανσφερρίνη, διαθέσιμος για χρήση ή για αποθήκευση στο ήπαρ. Αυτή η λειτουργία των μακροφάγων είναι ιδιαίτερα σημαντική για τις πρώτες ημέρες της ζωής.

Η πρόσληψη του σιδήρου της διατροφής από τα εντεροκύτταρα μπορεί να γίνει με διαφορετικούς μηχανισμούς, είτε υπό τη μορφή της αίμης είτε ως ανόργανα άλατα σιδήρου. Τα δύο τρίτα περίπου του προσλαμβανόμενου σιδήρου εισέρχονται ως αίμη, πιθανότατα μέσω ενός ειδικού μεταφορέα (HCP1). Στη συνέχεια, το πρώτο ένζυμο του καταβολισμού της αίμης, η “οξυγονάση της αίμης 1” (HO-1) , προκαλεί τη διάσπαση της αίμης και την απελευθέρωση του σιδήρου απ’ αυτή. Το υπόλοιπο ένα τρίτο του σιδήρου προσλαμβάνεται ως ανόργανο άλας από τον μεταφορέα δισθενών μετάλλων (DMT-1).

Σε κάθε περίπτωση, ο προσλαμβανόμενος σίδηρος από τα κύτταρα του εντέρου πρέπει είτε να μεταφερθεί περαιτέρω προς την κυκλοφορία είτε να αποθηκευτεί στη φερριτίνη. Η πρωτεΐνη “φερροπορτίνη”, η οποία βρίσκεται στη βασική μεμβράνη των εντεροκυττάρων, είναι υπεύθυνη γι’ αυτήν τη μεταφορά. Η φερροπορτίνη αποτελεί το κύριο σημείο ελέγχου και ρύθμισης των επιπέδων του σιδήρου στον οργανισμό. Η μεταφορά επιτελείται μόνο στο μέτρο που ο οργανισμός χρειάζεται σίδηρο.

Όταν τα επίπεδα του σιδήρου είναι επαρκή, μια άλλη πρωτεΐνη, η “ηπατιδίνη” (hepcidin), εκλύεται από το ήπαρ, συνδέεται με τη φερροπορτίνη και την απενεργοποιεί. Αντίθετα, όταν τα επίπεδα του σιδήρου είναι χαμηλά, η ηπατιδίνη μειώνεται και η φερροπορτίνη εισάγει νέο σίδηρο στην κυκλοφορία του αίματος.

Τα επίπεδα της ηπατιδίνης σταδιακά ελαττώνονται κατά την βρεφική περίοδο λόγω της σταδιακά αυξανόμενης ανάγκης για κινητοποίηση των αποθηκών σιδήρου και για αύξηση της απορρόφησης σιδήρου ώστε να αποφευχθεί η ανεπάρκεια σιδήρου.

Σχετικά με την απορρόφηση του μη αιμικού σιδήρου, το δωδεκαδακτυλικό κυτόχρωμα b καταλύει την αναγωγή του Fe ³⁺ σε Fe²⁺, ο οποίος στη συνέχεια μεταφέρεται στο εσωτερικό των εντεροκυττάρων μέσω του μεταφορέα δισθενών μετάλλων (DMT-1). Τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν πως η έκφραση αυτού του μεταφορέα είναι σε χαμηλά επίπεδα και ρυθμίζεται παράλληλα με την ανάπτυξη και την αύξηση των απαιτήσεων του οργανισμού. Αποτελέσματα μελετών σε ζώα δείχνουν πως η έκφραση του υποδοχέα δεν αυξάνεται σε ανταπόκριση της χορήγησης συμπληρωμάτων σιδήρου.

Η περίσσεια του σιδήρου αποθηκεύεται ενδοκυττάρια στα κύτταρα του εντέρου ως φερριτίνη. Όταν ο οργανισμός χρειάζεται σίδηρο, ο ενδοκυττάριος σίδηρος μεταφέρεται στον αυλό των αγγείων μέσω της φερροπορτίνης η οποία βρίσκεται στην βασική μεμβράνη των εντεροκυττάρων. Στη συνέχεια ο σίδηρος μεταφέρεται στο αίμα συνδεδεμένος με την τρανσφερίνη.

Τελευταία υπάρχει η θεωρία πως οι υποδοχείς της λακτοφερίνης που έχουν βρεθεί στα κύτταρα του εντέρου των βρεφών που θηλάζουν, παίζουν ρόλο στην απορρόφηση του σιδήρου. Αυτή η διαδικασία συμβαίνει μέσω ενδοκυττάρωσης του σιδήρου που είναι συνδεδεμένος με την λακτοφερίνη με τη μεσολάβηση ειδικού υποδοχέα. Ωστόσο δεδομένα από παλαιότερες μελέτες πάνω στη λειτουργία της λακτοφερίνης ανάμεσα σε βρέφη που έλαβαν μητρικό γάλα και σε βρέφη που έλαβαν γάλα χωρίς λακτοφερίνη, δεν υποστηρίζουν  κάποιο σημαντικό ρόλο της λακτοφερίνης στην απορρόφηση του σιδήρου.

ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΙΔΗΡΟΥ

Σε μία μελέτη του Ινστιτούτου Ιατρικής (IOM) του Νεπάλ, η ποσότητα σιδήρου που περιέχεται στο μητρικό γάλα, χρησιμοποιήθηκε ως βάση για να υπολογιστεί η επαρκής πρόσληψη σιδήρου για τα υγιή τελειόμηνα βρέφη έως την ηλικία των 6 μηνών.

Έτσι η ποσότητα των 0.27 mg/L γάλακτος ορίστηκε ως επαρκής πρόσληψη. Αυτό υπολογίστηκε με τον πολλαπλασιασμό της μέσης περιεκτικότητας του μητρικού γάλακτος σε σίδηρο (0.35 mg/L) με τη μέση καθημερινή πρόσληψη μητρικού γάλακτος (0.78 L/day). Για βρέφη ηλικίας 7-12 μηνών, σύμφωνα με το IOM η συνιστώμενη διαιτητική πρόσληψη είναι  11 mg/ημερησίως. Η τιμή αυτή υπολογίστηκε αθροίζοντας την ποσότητα του σιδήρου που αποβάλλεται καθημερινά από την ουροποιητική και την πεπτική οδό και από την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων του δέρματος στην ποσότητα του σιδήρου που είναι απαραίτητη για τις ανάγκες αύξησης των ιστών, την αιμοποίηση και την αποθήκευση σιδήρου , στην ηλικία 7-12 μηνών. Αυτά τα ευρήματα ενισχύουν την άποψη ότι οι ανάγκες σε σίδηρο αυξάνουν σημαντικά στα τελειόμηνα βρέφη μετά την ηλικία των 6 μηνών.

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΙΔΗΡΟΥ

Η ανεπάρκεια του σιδήρου είναι μία κατάσταση κατά την οποία οι αποθήκες σιδήρου σταδιακά φθίνουν. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν επί μεγάλο χρονικό διάστημα οι απαιτήσεις του οργανισμού σε σίδηρο υπερβαίνουν την προσλαμβανόμενη ποσότητα, υπάρχει δηλαδή αρνητικό ισοζύγιο σιδήρου. Η επάρκεια σιδήρου στον οργανισμό είναι ζωτικής σημασίας, εφόσον είναι το βασικό δομικό στοιχείο της αιμοσφαιρίνης, η οποία είναι η πρωτεΐνη που μεταφέρει οξυγόνο στα κύτταρα. Η αιμοσφαιρίνη με τη σειρά της είναι βασικό στοιχείο των ερυθρών αιμοσφαιρίων, οπότε σε περίπτωση χαμηλών αποθεμάτων σιδήρου, ο οργανισμός παράγει μειωμένο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων τα οποία λόγω αυτής της διαταραχής έχουν και  μικρότερο σχήμα (μικροκυττάρωση). Ως αποτέλεσμα των παραπάνω διεργασιών προκαλείται σιδηροπενική αναιμία.

Η ανεπάρκεια σιδήρου ορίζεται ως τιμές φερριτίνης ορού <12 μg/L (για παιδιά < 5 ετών). Η σιδηροπενική αναιμία εκδηλώνεται κλινικά με ωχρότητα και εύκολη κόπωση. Ο ΠΟΥ ορίζει την αναιμία ως πτώση της αιμοσφαιρίνης (Hb) πάνω από 2 σταθερές αποκλίσεις από τη μέση τιμή αιμοσφαιρίνης για το φύλο και την ηλικία του παιδιού. Η σιδηροπενική αναιμία διαγιγνώσκεται όταν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης είναι <11.0 g/dL (για παιδιά 6 μηνών έως 5 ετών).

Άλλοι εργαστηριακοί δείκτες για την σιδηροπενία και την σιδηροπενική αναιμία περιλαμβάνουν τον σίδηρο ορού, την ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα, την τρανσφερίνη ορού και του υποδοχείς τρανσφερίνης. Το εύρος των φυσιολογικών τιμών των εργαστηριακών παραμέτρων στα νεογνά διαφέρει σημαντικά από τις φυσιολογικές τιμές των ενηλίκων. Αυτό οφείλεται στην υψηλού βαθμού μεταφορά σιδήρου από τον μητρικό οργανισμό στο έμβρυο και από τον υψηλό βαθμό αιμοποίησης προς το τέλος της κύησης.

Η ανεπάρκεια του σιδήρου που παραμένει αθεράπευτη ενέχει σοβαρούς κινδύνους για την υγεία και την ανάπτυξη των παιδιών. Υπάρχουν σήμερα αδιάσειστα στοιχεία πως η πρώιμη εμφάνιση σιδηροπενίας κατά την εμβρυική/νεογνική ή την βρεφική περίοδο επηρεάζει την γνωστική λειτουργία και καθυστερεί την ψυχοκινητική ανάπτυξη. Οι αρνητικές επιδράσεις της ανεπάρκειας σιδήρου έχουν αντίκτυπο και στην μελλοντική ανάπτυξη του παιδιού και στην ενήλικο ζωή.

Μελέτες σε ζώα έχουν διερευνήσει την παθοφυσιολογία με την οποία η ανεπάρκεια του σιδήρου επηρεάζει την νευροαναπτυξιακή λειτουργία. Έτσι ανακαλύφθηκε ο κρίσιμη αρνητική επίδραση της σιδηροπενίας σε νευρολογικές διεργασίες όπως ο μεταβολισμός της ντοπαμίνης, η μυελίνωση και η λειτουργία του ιππόκαμπου.

Στοιχεία από πάνω από 40 μελέτες σε παιδιά συνδέουν τις παρατηρούμενες νευροαναπτυξιακές δυσλειτουργίες με την ανεπάρκεια του σιδήρου. Σε αυτές τις μελέτες χαμηλές επιδόσεις σε δοκιμασίες συμπεριφοράς και γνωστικά τεστ αποτελούσαν σταθερά ευρήματα σε παιδιά με ανεπάρκεια σιδήρου ηλικίας μικρότερης από 2 έτη. Πολύ περισσότερο, μελέτες παρακολούθησης σε βάθος χρόνου παιδιών που είχαν αναπτύξει ανεπάρκεια σιδήρου, ανέδειξαν χαμηλότερα επιτεύγματα στην λεκτική κατανόηση και μάθηση, στον δείκτη ευφυΐας, τη μνήμη και στα τεστ συγκέντρωσης της προσοχής.

Παρά το γεγονός ότι η ενίσχυση του γάλακτος φόρμουλα με σίδηρο είχε ως αποτέλεσμα μία σημαντική μείωση της συχνότητας της, η ανεπάρκεια του σιδήρου παραμένει παγκοσμίως η συχνότερη διατροφική έλλειψη στα βρέφη και τα παιδιά μικρότερα των 2 ετών. Στις αναπτυσσόμενες χώρες εκτιμάται ότι περίπου το 40% των παιδιών έχουν ανεπάρκεια σιδήρου , με μεγαλύτερα ποσοστά στην Αφρική (67.6%) και στο νότιο τμήμα της Ασίας (65.5%).

Τα αίτια της σιδηροπενίας είναι η ανεπαρκής πρόσληψη σιδήρου ή η μειωμένη απορρόφησή του λόγω των λοιμώξεων ή των υποκείμενων νοσημάτων.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, το ποσοστό της ανεπάρκειας σιδήρου ανέρχεται σε >8% στα παιδιά προσχολικής ηλικίας.

Τα βρέφη που τρέφονται με αποκλειστικό μητρικό θηλασμό είναι επιρρεπή στο να αναπτύξουν ανεπάρκεια σιδήρου εξαιτίας της ραγδαίας αύξησης και ανάπτυξής τους, της εξάντλησης των εμβρυικών αποθεμάτων σιδήρου και της χαμηλής περιεκτικότητας σε σίδηρο του μητρικού γάλακτος και κάποιων συμπληρωματικών στερεών τροφών. 

Έχει αποδειχθεί πως η παράταση του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού για πάνω από 6 μήνες, χωρίς εισαγωγή στερεών τροφών έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σιδηροπενικής αναιμίας.

Άλλα μη διαιτητικά αίτια της βρεφικής ανεπάρκειας σιδήρου περιλαμβάνουν : ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, διαβήτης κυήσεως, νεογνά μικρά για την ηλικία κύησης, μητρική ανεπάρκεια σιδήρου, προεκλαμψία, πρώιμη απολίνωση του ομφάλιου λώρου και προωρότητα.

Η καθυστερημένη απολίνωση του ομφαλίου λώρου είναι μεγάλης σημασίας για την παροχή επιπλέον ποσότητας αίματος από τον πλακούντα στο νεογέννητο και για το λόγο αυτό μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης σιδηροπενίας και σιδηροπενικής αναιμίας. Μία μετα-ανάλυση της Cochrane υποστηρίζει την αναγκαιότητα για καθυστερημένη απολίνωση του ομφαλίου λώρου καθώς αυτή βελτιώνει τη επάρκεια του σιδήρου στα βρέφη.

Στον Καναδά ο Innis βρήκε πως το 34% των αποκλειστικώς θηλαζόντων βρεφών που ζουν στο Βανκούβερ είχε σιδηροπενία και το 7% από αυτά είχε σιδηροπενική αναιμία. Μια παρόμοια έρευνα στην Νορβηγία ανέφερε πως το 4% των βρεφών που θηλάζουν αποκλειστικά είχε χαμηλά επίπεδα σιδήρου. Στις ΗΠΑ , το Εθνικό Κέντρο Ερευνών Υγείας και Διατροφής (NHANES) αναφέρει μία εκτιμώμενη συχνότητα σιδηροπενίας και σιδηροπενικής αναιμίας της τάξεως του 7% στα μικρά παιδιά. Στην Αυστραλία ο Μακρίδης αποκάλυψε σιδηροπενία στο 15 % και σιδηροπενική αναιμία στο 1% των βρεφών που θηλάζουν αποκλειστικά ηλικίας 6 μηνών.

Είναι λοιπόν αξιοσημείωτο ότι κάποια βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά δεν είναι προστατευμένα από τα αποθέματα σιδήρου τους. Αυτή η γνώση είναι σημαντική καθώς τα επίπεδα της επάρκειας του σιδήρου δεν ελέγχονται σε βάση ρουτίνας σε όλα τα βρέφη, πριν την ηλικία των 12 μηνών, οπότε και γίνεται ο πρώτος καθιερωμένος εργαστηριακός έλεγχος για αναιμία.

ΠΗΓΕΣ ΣΙΔΗΡΟΥ ΓΙΑ ΤΟ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΟ ΒΡΕΦΟΣ

Ο σίδηρος της αιμοσφαιρίνης και ο σίδηρος που βρίσκεται στις αποθήκες του οργανισμού αποτελούν τις σημαντικότερες πηγές σιδήρου για τους πρώτους μήνες της ζωής στα τελειόμηνα βρέφη και ειδικά για τα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά. Μία επιπλέον πηγή είναι το μητρικό γάλα, το οποίο έχει σχετικά χαμηλή περιεκτικότητα σιδήρου (μέση περιεκτικότητα 0.35 mg/L) με πολύ υψηλή βιοδιαθεσιμότητα, της τάξεως του 45%–100%.

Ο θειικός σίδηρος είναι η διαθέσιμη μορφή του σιδήρου στο τροποποιημένο γάλα αγελάδας (φόρμουλα) για βρέφη. Παρά το γεγονός ότι ο θειικός σίδηρος είναι μία καλά απορροφήσιμη μορφή σιδήρου, οι πρωτεΐνες του αγελαδινού γάλακτος που περιέχονται στη φόρμουλα έχουν ανασταλτική επίδραση στην απορρόφησή του.

Ανάλογα με τα διαιτητικά πρότυπα της οικογένειας κατά το στάδιο του απογαλακτισμού, το βρέφος μπορεί να λαμβάνει μία σπιτική δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε σίδηρο ή να λαμβάνει υψηλά απορροφήσιμο αιμικό σίδηρο, όπως αυτός που περιέχεται στο κρέας.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΣΙΔΗΡΟΥ

Τα συμπληρώματα σιδήρου μπορούν να προσφερθούν είτε ως τροφές ενισχυμένες με σίδηρο είτε ως ιατρικός σίδηρος σε διάφορα σκευάσματα. Επί του παρόντος, στον Καναδά δεν υπάρχει σύσταση για συμπληρώματα σιδήρου στα υγιή τελειόμηνα βρέφη. Στις ΗΠΑ, η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής, συστήνει την συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου της τάξεως του 1 mg/kg/ημέρα στα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά στον 4^ο μήνα ζωής και μέχρις ότου επιτευχθεί εισαγωγή στερεών τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε σίδηρο. Οι πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής (ESPGHAN) δεν συστήνουν γενικά την χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου στα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά. 

Στις αναπτυσσόμενες χώρες, τα συμπληρώματα σιδήρου είναι ένα ζήτημα στις ενδημικές περιοχές της ελονοσίας και ενδέχεται να προκαλούν αύξηση των επιπλοκών από το πλασμώδιο της ελονοσίας.

Τα διαθέσιμα στοιχεία από τις αναπτυγμένες και τις αναπτυσσόμενες χώρες είναι αλληλοσυγκρουόμενα σχετικά με το αν τα συμπληρώματα σιδήρου έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα και επιτυγχάνουν τα αναμενόμενα ευεργετικά οφέλη για τα βρέφη που τα λαμβάνουν.

Αυτό μπορεί να σχετίζεται με το γεγονός ότι οι μηχανισμοί απορρόφησης του σιδήρου περνάνε από στάδια ανάπτυξης και ωριμάζουν σε διαφορετικές ηλικίες μετά η γέννηση.

 

Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε βρέφη που θήλαζαν αποκλειστικά από τη Σουηδία και την Ονδούρα, χορηγήθηκαν δύο διαφορετικές συγκεντρώσεις συμπληρώματος σιδήρου. Παρατηρήθηκε ότι τα βρέφη στα οποία χορηγήθηκε η χαμηλότερη δόση είχαν μεγαλύτερη ανάπτυξη του κεφαλιού και χαμηλότερη συχνότητα λοιμώξεων από τα βρέφη της άλλης ομάδας. Το συμπλήρωμα σιδήρου οδήγησε σε αύξηση των λοιμώξεων του γαστρεντερικού συστήματος και σε μείωση της γραμμικής αύξησης στα βρέφη της ομάδας με τη μεγαλύτερη χορήγηση σιδήρου.

Στον Καναδά ο Friel διεξήγαγε μία έρευνα με 77 τελειόμηνα βρέφη που θήλαζαν αποκλειστικά σε κάποια από τα οποία χορήγησε συμπλήρωμα σιδήρου και στα υπόλοιπα χορήγησε placebo. Από την έρευνα του προέκυψε πως η χορήγηση του σιδήρου είχε ευεργετική επίδραση στην ψυχοκινητική λειτουργία, την οπτική οξύτητα και την επάρκεια του οργανισμού σε σίδηρο, στα βρέφη που έλαβαν τον σίδηρο σε σχέση με αυτά που έλαβαν το placebo.

Το ενισχυμένο με σίδηρο τροποποιημένο γάλα για βρέφη (φόρμουλα) είναι μία άλλη σημαντική πηγή σιδήρου. Σε μία έρευνα που διεξήγαγε ο Moffatt, 283 βρέφη από 2 έως 15 μηνών χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, μία που έλαβε γάλα φόρμουλα ενισχυμένη με σίδηρο και μία που έλαβε γάλα φόρμουλα χωρίς σίδηρο. Από τα αποτελέσματα της έρευνας βρέθηκε βελτίωση στην επάρκεια του σιδήρου και χαμηλότερα ποσοστά αναιμίας στα βρέφη που έλαβαν γάλα ενισχυμένο με σίδηρο.

  

Σε μία άλλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, μικρά βρέφη που έλαβαν ενισχυμένο με σίδηρο τροποποιημένο γάλα, χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με την περιεκτικότητα του γάλακτος σε σίδηρο, 1 ή 5 mg/L. Από την έρευνα δεν προέκυψαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τον κίνδυνο ανάπτυξης αναιμίας ανάμεσα στις 2 ομάδες.

Μία μετα-ανάλυση από 18 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έδειξε πως το ενισχυμένο με σίδηρο τροποποιημένο γάλα για βρέφη και τα ενισχυμένα με σίδηρο δημητριακά βελτιώνουν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης στο αίμα κατά 0.87 g/dL και μειώνουν τον κίνδυνο αναιμίας κατά 57%.

Τέλος μία πρόσφατη συστηματική μελέτη της χορήγησης συμπληρωμάτων σιδήρου σε βρέφη και νήπια ηλικίας 6 έως 24 μηνών κατέληξε στο συμπέρασμα πως τα στοιχεία είναι ανεπαρκή και αντιφατικά σχετικά με την αποτελεσματικότητα στη βελτίωση της επάρκειας σιδήρου, στην επίπτωση της σιδηροπενκής αναιμίας και στα ευεργετικά αποτελέσματα στην ανάπτυξη των παιδιών.

ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ ΚΑΙ ΤΡΟΦΩΝ

Ο σίδηρος έχει βρεθεί ότι αλληλεπιδρά με τα παρακάτω θρεπτικά συστατικά : μόλυβδος, ψευδάργυρος, χαλκός, βιταμίνη Α και ασβέστιο. Η αλληλεπίδραση με αυτά τα μικροθρεπτικά συστατικά συμβαίνει στο επίπεδο του μεταβολισμού του σιδήρου και ειδικά στη ρύθμιση της μεταφοράς του σιδήρου στον οργανισμού. 

Η δηλητηρίαση με μόλυβδο έχει συσχετιστεί με την σιδηροπενική αναιμία. Ο προτεινόμενος μηχανισμός είναι ότι η υπερλειτουργία του μεταφορέα δισθενών μετάλλων (DMT-1) κατά την σιδηροπενική αναιμία οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση μολύβδου. Παρατηρήθηκε πως η χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου σε παιδιά με σιδηροπενία τα οποία είναι εκτεθειμένα σε διαιτητικές πηγές μολύβδου είχε ως αποτέλεσμα υψηλά επίπεδα μολύβδου στο αίμα.

Η αλληλεπίδραση ανάμεσα στον ψευδάργυρο και το σίδηρο φαίνεται ότι προκύπτει από τον ανταγωνισμό τους για την ίδια οδό απορρόφησης. Ωστόσο τα υπάρχοντα δεδομένα είναι αλληλοσυγκρουόμενα σχετικά με το αν προκαλούνται αρνητικά αποτελέσματα από την αλληλεπίδραση των δύο στοιχείων.

Η ανεπάρκεια σιδήρου έχει αρνητική επίδραση στο μεταβολισμό του χαλκού, κάτι το οποίο ισχύει και αντιστρόφως. Η χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου δεν είχε κανένα αποτέλεσμα στη βελτίωση της αναιμίας που προέρχεται από ανεπάρκεια του χαλκού.

Η βιταμίνη Α είναι ένα άλλο μικροθρεπτικό συστατικό που αλληλεπιδρά στο μεταβολισμό του σιδήρου και η ανεπάρκειά της συνδέεται με την πρόκληση σιδηροπενικής αναιμίας.  Μελέτες έχουν δείξει βελτίωση στο επίπεδο επάρκειας σιδήρου σε θηλάζουσες μητέρες που έλαβαν συμπλήρωμα βιταμίνης Α, όπως και στο γάλα τους και στα βρέφη τους. Έτσι υποστηρίζεται μία σύνδεση ανάμεσα στα βελτιωμένα επίπεδα βιταμίνης Α και τον μεταβολισμό του σιδήρου.

Μία αλληλεπίδραση μπορεί να υπάρχει ανάμεσα στην απορρόφηση του σιδήρου και το ασβέστιο.  Γι' αυτό συστήνεται να αποφεύγεται η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ασβέστιο, όπως το γάλα σε συνδυασμό με τροφές πλούσιες σε σίδηρο.

Ένα άλλο συστατικό που παρεμποδίζει την απορρόφηση του σιδήρου είναι οι phytates - αναστολείς απορρόφησης που περιέχονται σε φυτικά τρόφιμα όπως τα όσπρια και τα δημητριακά ολικής άλεσης. Μελέτες έχουν δείξει το ανασταλτικό αποτέλεσμα που έχει η ποσότητα των phytates που περιέχει ένα γεύμα στην απορρόφηση του σιδήρου. Όσπρια και δημητριακά όταν μαγειρεύονται χωρίς προετοιμασία με μούλιασμα στο νερό, διατηρούν τα phytates τα οποία αναστέλλουν την απορρόφηση του σιδήρου.

Το ασκορβικό οξύ (βιταμίνη C) έχει αποδειχτεί ότι ενισχύει την απορρόφηση του σιδήρου όταν προσφέρεται είτε ως τρόφιμο είτε ως συμπλήρωμα βιταμινών.

Το κρέας των ζώων όπως μοσχάρι, χοιρινό ή κοτόπουλο είναι γνωστό ότι αποτελεί καλή πηγή αιμικού σιδήρου και έχει ταυτόχρονα ενισχυτική επίδραση στην απορρόφηση του σιδήρου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑTA

Υπάρχουν σήμερα ουσιαστικά δεδομένα που υποστηρίζουν τις αρνητικές νευροαναπτυξιακές επιδράσεις της ανεπάρκειας σιδήρου στην παιδική ηλικία. Γι' αυτό είναι υψίστης σημασίας η εξασφάλιση επαρκούς πρόσληψης σιδήρου κατά την βρεφική ηλικία είτε μέσω των στερεών συμπληρωματικών τροφών είτε μέσω χορήγησης ιατρικού συμπληρώματος σιδήρου.

 Επί του παρόντος δεν συστήνεται έλεγχος ρουτίνας για ανεπάρκεια σιδήρου για όλα τα βρέφη πριν την ηλικία των 12 μηνών.

Η φερριτίνη ορού είναι ο καλύτερος εργαστηριακός δείκτης των αποθεμάτων σιδήρου του οργανισμού.

Θα ήταν ωφέλιμο να αναπτυχθεί ένα ανιχνευτικό τεστ για τον εντοπισμό βρεφών σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σιδηροπενίας ώστε να τους χορηγηθεί προληπτικά συμπλήρωμα σιδήρου.

Οι τελευταίες μεγάλοι πρόοδοι στην κατανόηση του μεταβολισμού του σιδήρου θα κατευθύνουν την μελλοντική έρευνα για τις στρατηγικές χορήγησης συμπληρωμάτων σιδήρου.

Επιπλέον οι μελέτες του μέλλοντος θα καθορίσουν το άριστο επίπεδο χορήγησης συμπληρωμάτων σιδήρου, συγκρίνοντας τα αποτελέσματα των διαφορετικών αγωγών χορήγησης σιδήρου και αποφεύγοντας ταυτόχρονα τις δυσμενείς επιπτώσεις της τοξικότητας του σιδήρου.

Πολυκεντρικές μελέτες με συνεχή και σε βάθος χρόνου παρακολούθηση απαιτούνται για να διερευνήσουν τις επιδράσεις της χορήγησης συμπληρωμάτων σιδήρου στην ανάπτυξη, την επάρκεια του οργανισμού σε σίδηρο και τη νοσηρότητα των βρεφών που τα λαμβάνουν.

ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ – ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ

ΔΟΥΛΓΕΡΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ

Βρείτε μας στο facebook : https://www.facebook.com/doulgeriskyriakos/